Cena (ne)zištnosti ve zdravotním a sociálním systému (L. Mlčoch)

 

Úvod

Název svého příspěvku jsem si tak trochu vypůjčil od italského profesora Luigi Bruniho, jehož knížka o „ceně nezištnosti“ vyšla v Bratislavě /SAV Veda/ a já jsem k ní psal závěrečné slovo. Ekonomem jsem byl 50 let, na této škole /VŠE/ jsem promoval, a paradoxně poprvé zde přednáším o nezištnosti!? Za to vděčím pozvání Dr. Huneše. O původní paradox se zasloužil už Bruni – jak může nezištnost mít cenu? Příspěvek by se mohl také jmenovat „peníze a láska dobropřejná“ – „pecunia et caritas“.

Ve svém příspěvku se budu snažit doložit, že ani ekonomie ve svém hlavním proudu se neobejde bez noblesnější motivace než je ta pekuniární, a dále to, že ve zdravotním a sociálním systému má nezištnost cenu přímo nenahraditelnou, a to dokonce tím více, čím více moc peněz roste.

Byl bych rád, kdyby mé zamyšlení bylo dobře pochopeno. Proto začnu vyjádřením vděčnosti. Zákeřná nemoc mé ženy za těch víc než 5 let mne přesvědčila, že máme skvělé zdravotnictví, které je profesionální a pořád ješté vysoce solidární, a lidský přístup převažuje i přes stále chybějící peníze. Léčba musela stát mnoho peněz a dnešní pokrok mediciny umožnil zadržovat chorobu a zajišťovat poměrně kvalitní život nemocné i nám kolem ní – to ještě donedávna nebylo možné. V závěrečné fázi, fakticky domácího hospice, jsme zažili i obětavou pomoc od sester Domácí péče, která jistě také něco musela stát. Můj obdiv patří kolegům lékařům a lékařkám, a mé díky platí mnoha sestrám které se o ženu staraly. Na to, kolik peněz teče do zdravotního a sociálního systému, máme možná jeden z nejlepších na světě, o tom jsem přesvědčen.

Je ale třeba myslet i na budoucnost našich dětí a vnoučat. A klást si nepříjemné otázky, zda náš civilizační vlak jede správným směrem – i když my sedíme pořád ještě v první třídě.

První, kdo mne přivedl k těmto úvahám, byl přítel Jacques Delcourt z belgické Lovaně, tou dobou prezident Mezinárodní asociace pro křesťanské sociální učení. Jako profesor ekonomie se dostal do nemocnice, a jako pacient měl čas na přemýšlení. Došel k tomu, že žijeme v epoše „medikalizace“: nikdy v historii nebyl člověk tak pod vlivem farmak, nikdy nebylo zdravotnictví tak „chemizováno“. Pilulky brání člověku už se narodit, jiné ho zabíjejí, když i nejmodernější (a přitom děsivě nelidská) „ochrana“ selže, a v řadě zemí konečně další pilulky ukončují život člověka když se zdá být beze smyslu. A mezitím, po celá desetiletí, lidé polykají, často denně, i celé hrsti léků... V posledních dnech už je i tělo odmítá a vyvrhuje... Americká zdravotnická asociace poskytuje údaje, podle nichž je nějakých 19 milionů lidí – tedy skoro každý desátý člověk léčen na deprese a je tak závislý na lécích.

Svého času Vědecká rada UK projednávala návrhy na výzkumné záměry a Farmaceutická fakulta Hradec Králové připravila dva: ten jeden – cesta mírného pokroku ve vývoji nových léků, z nichž některé možná pomáhaly mé ženě dále žít – prošel hlasováním bez problému. Ten druhý, o dlouhodobých důsledcích užívání farmak, naopak propadl. A vzhledem k váze zástupců medicinských oborů v radě museli být i někteří profesoři-lékaři mezi těmi, kdo „dali palec dolů“. Proč asi? Což je někdy „lepší nevědět“? Jisté vysvětlení poskytuje jiná kauza na Vědecké radě, přednáška uchazeče o profesuru, odborníka na jaterní choroby. V okamžiku, kdy řekl, že jakmile dojde k onomu vážnému onemocnění jater, je třeba ihned zastavit všechna farmaka, ozvala se bouře protestů kolegů lékařů: to by to potom „mohli zabalit“. Ale všechna čest, profesuru nezpochybnili – vždyť oni v hloubi duše aspoň tuší, že ten vlak chemizace musí dříve nebo později narazit. Farmaceutický průmysl je ovšem součástí „zištné ekonomie“ a zhodnocování kapitálu si přímo vynucuje když už ne to, aby pacient byl pokud možno co nejdéle nemocen, tedy aby bral stále více léků: jinak se růst zisků zastaví.   

Ekonomie staví na peněžních motivacích – ale už nejen na nich

Ekonomie je věda o bohatství (národů) a od Adama Smitha jí vládne motiv sebe-zájmu /self- interest/, tedy snaha člověka ekonomického o svůj maximální osobní profit, zisk, co nejvyšší plat... Ale co sféry péče o zdraví a sociální služby? Bez peněz se jistě také neobejdou. Vystačíme zde s motivací člověka ekonomického? Je pravdou, že v posledních letech se i v ekonomii objevily alternativní směry uvažování o bohatší škále motivací člověka ekonomického. Ovšem ve dvojím směru: negativním a pozitivním.

Ten negativní vede až ke chvále hrabivosti, dokonce ke chvále rozkrádání – jako například při takzvané privatizaci, postuluje již i „racionálního zločince“, kterému se může i vražda „vyplatit“. Oproti Smithovi se zde pracuje se silným sebezájmem, sklonem k oportunismu, který má za následek i lži a polopravdy, klamání, podvody, ano i ty vraždy. Mírnější, přesto však krajně nebezpečnou ideologií je koncept „amorální korporace“, tedy východisko, že „akciovka“ je jen právní fikcí, nástrojem k maximalizaci dividend a růstu kapitálové hodnoty pro vlastníky akcií, a to zcela mimo kategorie dobra a zla: ber kde ber, buď jak buď – na to jste manažeři najímáni a za to jste placeni (a o prostředcích k tomu nechceme nic vědět).

Naštěstí je zde i pozitivní proud: školy „ekonomie altruismu“, reciprocity, ekonomie společenství, ekonomie důvěry, solidární finance. Švýcarský ekonom Bruno Frey ve své knížce Nejen pro peníze píše o osobní motivaci člověka ekonomického, o jeho niterném, hlubokém snažení po nalezení smyslu jeho počínání. Frey totiž píše i ve škole „ekonomie a štěstí“, která dokládá, že subjektivní štěstí si za peníze lze „koupit“ jen v omezené míře a jen „dočasu“.

Švýcarsko je zemí Jana Kalvína, od kterého nás dělí půl tisíciletí. Tento reformátor je někdy považován za „otce kapitalismu“, za jeho vynálezce, neboť půjčování peněz na úrok poskytl teologické a filosofické zdůvodnění – které do té doby nemělo. Max Weber tak tvrdil, že protestantská etika zrodila kapitalismus: tím, že „rozmnožování hřiven“ dala – s odkazem na samotného Ježíše – náboženský základ. Úspěch v podnikání – bohatství, mělo být jakýmsi předběžným potvrzením budoucí spásy člověka, kterému Bůh už tímto „požehnal“ a dal mu tak „směnku na budoucí spásu“. Tady se však Kalvínovi trochu křivdí: on totiž půjčování peněz zdůvodňoval Ježíšovým tzv. zlatým pravidlem /co chceš, aby jiní činili tobě, to ty čiň jim/, a především, ty hřivny jsou člověku jen svěřeny a rozmonožovat je má pro Pána, pro Hospodina, ne pro sebe. Tato motivace se v dnešním kapitalismu sice jistě také vyskytuje, ale je převažující?

V lékařství a charitě dominovala dobropřejná láska

Obrátíme-li se nyní k etické stránce péče o zdraví a sociální potřeby bližních, nalezneme tam motivaci radikálně odlišnou. Z antického Řecka se dosud odkazuje na Hippokratovu přísahu pro nastávající lékaře. Tam je řeč jen a jen o zájmech pacienta, a pak o mravních závazcích „žáka“ vůči „mistrovi“, který ho do tohoto povolání připravoval. O peněžní motivaci lékaře a o jeho právech tu není ani slovo. Jde o čistou nezištnost. Již křesťanská antika přichází s příběhem dvojčat, lékařů Kosmy a Damiána, kteří zemřeli jako mučedníci – již tehdy v Sýrii –, ale na území Malé Asie si předtím získali pověst těch, kteří léčí zadarmo. Mohli bychom pak pokračovat dějinami církve a uvádět celé plejády svatých, kteří se starali o nemocné, staré, vyhnance, otroky, bezdomovce a chudáky, a to s motivací čistě duchovní: šlo jim (především) o věčnou spásu bližních, k níž veškerá ta obětavá, dobropřejná láska směřovala.

Jak dát ale tyto dvě rozdílné tradice dohromady? Lze to vůbec? Jednoduchým únikem z dilematu by bylo tvrzení, že dnes je samozřejmě svět – a s ním i léčení a sociální péče – úplně jinde, takže to nelze srovnávat. Tehdy se léčilo bylinkami, primitivně, na základě zkušenosti a tradice, „bez vědeckého základu“. A to je také pravda. Od Kosmy a Damiána se věda o člověku, jeho onemcněních, diagnostice  a léčení chrob dostala tak daleko, že je někde úplně jinde: naopak, potřebuje stále více a více peněz. V USA už výdaje na zdravotnictví překročily 14% HDP a dál rostou. A dál rozdělují společnost na ty, kdo na to mají, a na ty, kdo na to nemají.

Žijeme v civilizační epoše „financializace světa“ a moc peněz roste

Prof. Paul Dembinski z Ženevy přišel po pádu komunismu s novým klíčovým pojmem: “ le monde financialisé“, svět financializovaný, stále více ovládaný mocí peněz. Tuto tendenci dokládal na statistikách zvláště některých zemí, v nichž prokazatelně narůstal podíl finančního sektoru na tvorbě HDP – a k nim patřilo jeho Švýcarsko, dále USA a Velká Británie. To je však jen jeden symptom: trh prolamuje postupně jeden etický limit za druhým a expanduje do sfér jež mu dříve byly přístupné spíš výjimečně, a tak bují privátní školství, sociální služby, zdravotní péče – privatizují se celé nemocnice, záchranky, lázně. V pojištění narůstá tlak na jeho komerční charakter (na úkor solidarity), veřejné penzijní pojištění má být redukováno na tu nejzákladnější úroveň a nahrazeno spořením do soukromých penzijních fondů... A tak dále. Když to trochu přeženu, student by si měl podle těchto vizí brát půjčku na studium, po absolvování ji začít splácet, ale rovnou si brát hypotéku na bydlení, a možná také dokonce začít spořit na své stáří – nemá-li jednou živořit. „Chomouty“ jsou mu nasazovány jeden za druhým, až se mu zakládání rodiny – natož investice do dětí – jeví jako nerozvážnost. Jedno východisko se nabízí: dát se na studium ekonomie a jednou spravovat všechny ty „cizí peníze“ – protože tam je příležitost k vyšším příjmům. A statistiky tuto cestu potvrzují: v USA už před skoro 50 roky bylo řečeno: ekonomů je víc, než jich bylo za všechny předchozí generace dohromady. U nás to platí též, jen se zpožděním. A empirický experimentální výzkum na již několika univerzitách – opět v USA jako „vlajkové lodi“ financializovaného světa – potvrzuje, že studenti ekonomie jsou (ovšem v průměru) sobečtější než studenti jiných (zvláště sociálních) oborů. A co hůře: po skončení studia jsou sobečtější, než když ho začali. Tento vývoj má však své meze: když praskla bublina na hypotéčních trzích USA a propukla světová finanční krize, stanovil jeden z účastníků zasedání Světové zdravotnické organizace diagnózu onemocnění: kapitalismus podlehl zákeřnému bujení, dostal rakovinu.

Pohybujeme se na rozhraní dvou světů a na hraně etických limitů trhu: mezi zhodnocováním kapitálu a péčí o člověka. Zdravotní systém je na rozhraní mezi „zištnou ekonomií“ ovládanou mocí peněz a dobropřejnou péčí o pacienty. Jeho vstupy jsou léky a zdravotnické a diagnostické přístroje, obojí stále sofistikovanější a tedy dražší. Zase: klobouk dolů před vědou a poznáním, které už dnes vede k tomu, že mnozí lékaři studují k medicíně i biochemii, a mnozí laboranti a sestry specializované studium na ČVUT. Systém veřejného zdraví a sociální péče se tak nutně opírá o síly specializovaného trhu, který má často podobu skupinového oligopolu, chovajícího se jako monopol: asociace je právně dovolená, zákony na ochranu soutěže mají koluzivní jednání sankcionovat. Nedávný spor o to, zda nemocnice mohou/mají zveřejňovat ceny, za něž nakupují léky, nebo zda to má zůstat obchodním tajemstvím, zaváněl ze strany farmaceutických firem diktátem a vydíráním.   

Perspektiva budoucího vývoje, viděná černě: rodí se nová, technologická totalita?

Zdravotnický a sociální systém, jaký už zčásti je a jaký hrozí, že bude, v deseti bodech.

1. Moderní psychologie a psychiatrie už nemá zapotřebí postulovat pojem duše.
2. Člověk je tělo, a jeho funkce jsou popsány desítkami numerických parametrů biologicko-chemického a fyzikálního charakteru.
3. Tyto parametry pocházejí ze stále specializovanějších a tím i parciálnějších vyšetření na stále složitějších aparaturách: pokrok v tomto fragmentarizovaném poznání je tak rychlý, že i pro odborníky jednotlivých oborů je stále obtížnější vývoj sledovat, zpracovávat a myšlenkově zvládat.
4. Ještě nesnadnější, ba někdy už skoro nemožné, je vidět a chápat za těmito číselnými strukturami konkrétního pacienta s jeho skutečnými zdravotními a sociálními obtížemi. Každý specialista, který se ještě o celostní poznání snaží, je i tak vystaven riziku, že přecení parametry svého oboru a nedocení či dokonce přehlédne mnohem důležitější parametry oborů jemu vzdálenějších.
5. Odtud plyne nebezpečí chybných diagnóz a nákladných léčení docela jiných chorob, než jsou ty skutečné. Systém nedoceňuje a neodměňuje snahu o syntetizující poznání: na to není čas, neboť čas jsou peníze.
6. Peníze mají měřitelný charakter a stávají se univerzální mírou hodnocení medicinských a sociálních výkonů a úkonů. Úporná snaha o převod kvality na kvantitu je administrativně velice náročná, vede k byrokratizaci, a je jen obtížně kontrolovatelná. Již na úrovni odborné vědecké literatury vede k pokušení publikování pro publikování, na němž závisejí nejen vědecké tituly a hodnosti, ale někdy i přímé peněžní odměňování. A i některé odborné časopisy se uchylují k placené reklamě farmaceutických firem, jejichž marketingová komunikace je zavádějící a vědecky nepodložená (“lepší než mateřské mléko“?) – prý aby mohly vycházet.
7. Jako v celé naší západní racionalitě jsou i v medicíně technologické postupy pod tlakem na substituci práce kapitálem, v sociální sféře pak rostou tendence převádět vlastní práci na trh, nakupovat služby místo vlastní péče. „Chemizace“ je ekologicky nejproblematičtější cestou k růstu „produktivity práce“ nejen v dnešním zemědělství a potravinářství, ale i v medicíně: vždyť lidské tělo je součástí téže přírody.
8. Digitalizace systému pokročila tak, že zakázky na IT projekty dosahují závratných částek a IT specialisté jsou často lépe placeni než špičkoví profesoři svých medicinských oborů. To je důsledkem nejen rostoucí složitosti těchto systémů, ale i tlakem platové úrovně počítačových expertů ve vlastním byznysu.
9. Byznys sám vedl v minulém půlstoletí – nejdříve na Západě, především v USA, nyní i u nás – k fantastickému rozevření nůžek mezi platy vrcholových manažerů a řadových pracovníků. Prof. P.A. Samuelson, z jehož 18 vydání učebnice se ekonomie učila několik desetiletí po celém světě, odhadl v závěru svého života, že během jeho kariéry šlo o jeden řád: z desetinásobků na stonásobky. Ti, kdo řídí a spravují peníze na zdravotní a sociální služby, se cítí být oprávněni požadovat stejné odměňování jako jinde. A lékaři a zdravotní sestry jsou pak v pokušení odejít – na jiné, lépe placené trhy. O své náročné vzdělání a kvalifikaci se jistě museli zasloužit léty usilovného studia a práce, avšak odchodem „ven“ – pokud je definitivní  a ne jen „na zkušenou“ – si morálně problematicky „privatizují“ náklady vynaložené systémem veřejného školství, popřípadě i zdravotnictví na jejich „lidský kapitál“.
10. Snahou rychle „dohnat“ lépe odměňované kolegy ze Západu se může zesilovat vědecky popsaná psychologicky podmíněná zesilující se „zpětná vazba“, tzv. vytěsňování /„crowding out“/, kdy peněžní motivace postupně oslabuje a vytlačuje původní daleko niternější, osobnější, ba i duchovní motivace ke službě bližním.             

Několik příkladů „ze života“, osvětlujících směr argumentace

1. Převod dobrovolného dárcovství krve na placené se ukázal být (ve Velké Británii) neefektivním, dokonce i kontraproduktivním. A co hůře, zřejmě už nenapravitelným návratem zpátky. Část dárců, jejichž motivace byla „intrinsic“, hodnotou „per se“, pro dobro bližních, ze systému odešla. Byli naopak nahrazeni jinými klienty, jež k dárcovství přilákaly právě peníze. Většinou pak jejich „nabídka krve“ byla méně kvalitní, více riziková, a tudíž nákladnější na testy. A „celková nabídka“ krve ani nakonec nemusela vzrůst. Peníze nemusejí zafungovat vždy a všude. („Case“ mám z oblasti institucionální ekonomie, a není „up to date“. Tehdy platil.)
2. Nemocnice „Pod Petřínem“ svého času zaujala tím, že byla pacienty v Praze hodnocena jako nejlepší. Není přitom fakultní nemocnicí, nevyniká ani zvláště proslulými odborníky (omlouvám se, pokud se mýlím), ani špičkovým vybavením. V personálu je jen minorita řeholních sester Boromejek, jejichž motivace pro službu bližním je čistě duchovní povahy. Navíc, některé z těchto křehkých žen by – coby zřizovatelky nemocnice – měly řídit i muže-lékaře. Nezáviděníhodná situace. A přesto dokázaly „prokvasit“ klima v nemocnici tak, že pacienti nemají pochyby o tom, že jejich služba je vykonávána z dobropřejné lásky k nim, nikoliv pro peníze.
3. Komparativní analýzy, srovnávání zemí s různou mírou veřejného a soukromého sektoru ve zdravotnictví a v sociálních službách ukazují, že už jen připuštění této sféry jako další domény pro zhodnocování vloženého kapitálu zvyšuje náklady na zdraví. Nejlépe to ukazuje srovnání USA a Japonska. Ani „železná lady“ Margaret Tacherová si nedovolila privatizovat systém veřejného zdravotnictví v Británii.
4. Tam, kde má zdravotní pojištění čistě komerční charakter, je daleko dražší a méně solidární. Co je to za pojištění, když vám jako pacientovi diagnostikují závažné onemocnění a pojišťovna vám hned v nejbližším možném termínu zvýší pojistné sazby? Někdy až tak, že je pacient přestává být schopen platit a ke špatné zdravotní zprávě se přidávají i závažné finanční problémy pro celou rodinu.         

Perspektiva normativní: jak by věci „býti měly“ z pohledu víry

Má zde podobu jakési deontologie, mravně zavazujících povinností pro lékaře (i sestry) a pro pacienty. „Desatero“ a „patero“ „přikázání“ bylo formulováno původně pro seminář o reformě zdravotnictví v obecné poloze /„Křesťan a práce“, Velehrad 2009/, pro paliativní medicínu a hospicovou péči se však jeví jako ještě adekvátnější.

 

Desatero pro lékaře

1. Lékař léčí, Bůh uzdravuje.
2. Je povolání k manželství, je povolání ke kněžství, je povolání k řeholi. Medicína je povolání k řeholi, a je to poslání. Poslání pochází od toho, který jediný uzdravuje.
3. Lékař-apoštol získává důvěru pacienta; tu nesmí zklamat – ani tehdy, kdy v lásce sděluje pravdu, že pomoci už může jen Bůh.
4. Služba bližnímu je podřízena Ježíšovu Zlatému pravidlu: lékař s pacientem jedná tak, jak by si přál, aby s ním jednali jiní – až sám bude pacientem.
5. Odměnou lékaře je úcta, vděčnost a láska pacienta a jeho drahých. Peníze jsou tím, co je mu přidáno, když dělá, co dělat má.
6. Prvním předpokladem jasnosti uvažování je – v medicíně tak jako v ekonomii – vědomí jejich omezeného významu v celku života člověka.
7. Vzdělání, profesionalita, zkušenost, technické vybavení – to vše je důležité. Ale lidství lékaře je nad to všechno – a pacient lékařovo lidství pozná a ocení lépe než člověk zdravý.
8. Lékařská věda je víc než jiné vědy ohrožována pokušením doktora Fausta. Vytváření a podporování iluze nesmrtelnosti zde na zemi je sebeklam a hřích.
9. „Modli se a pracuj“ platí pro každého z nás, ale pro lékaře víc než pro jiné. Je to proto, že na něm závisí to, co člověk sám dát nemůže – život druhého.
10. Lékař, z něhož září světlo víry, jím může nakazit i svého pacienta – někdy doslova až na poslední chvíli. A možná právě pro tuto příležitost je lékař tím, kdo je poslán.

Patero kajících zamyšlení a díků pacienta

1. Život, který nám byl dán, je dar tak nesmírný, že jeho hodnotu vidíme jasně teprve ve stínu smrti.
2. I lékař je jen člověk: nedokonalý, slabý, hříšný, možná i chybující – tak jako já.
3. I ty nejlepší známosti a i ty největší peníze nám mohou život prodloužit jen nakrátko.
4. Smrt může být důsledkem selhání „lidského činitele“ nebo „systému“. Křesťan ví, že „sestřička smrt“ je především údělem člověka po pádu.
5. „Pochválen buď Hospodin … z milosrdné lásky našeho Boha nás navštívil ten, který vychází z výsosti, aby zazářil těm, kdo žijí v temnotě a stínu smrti, a uvedl naše kroky na cestu pokoje.“  /Lékař a evangelista Lukáš v Zachariášově chvalozpěvu/.

Deo gratias!